Pressões de enchimento do VE na fibrilação atrial: 5 erros que mudam o laudo
Como aplicar o algoritmo de 2025 em FA — média de batimentos e os parâmetros de desempate (strain atrial, S/D e IMC > 30) — a partir de um caso real.
Mulher de 80 anos, hipertensa, com fibrilação atrial permanente de resposta controlada, chega com dispneia aos esforços. A pergunta é cotidiana: a dispneia vem de pressões de enchimento do VE elevadas?
No eco de repouso: FEVE 62%, átrio esquerdo aumentado (IVAE 64 mL/m²), E/e′ septal 16, velocidade de regurgitação tricúspide (VRT) 2,8 m/s, PSAP 40 mmHg, TRIV 55 ms e strain de reservatório do átrio esquerdo (SAEr) ~13%. Cada peça aponta para o mesmo lugar — mas só porque os parâmetros certos foram medidos, do jeito certo, e o algoritmo foi levado até o fim.
A FA é onde a avaliação das pressões de enchimento mais escorrega. A variabilidade batimento a batimento, a ausência de onda A e a dilatação atrial crônica derrubam parte das ferramentas do ritmo sinusal. As diretrizes de 2025 (ASE) e 2024 (BSE) reorganizaram exatamente isso. Abaixo, os cinco erros mais frequentes — e como cada um se resolve. Não substitui treinamento formal; é um lembrete de bolso para o próximo laudo de FA.
As 5 armadilhas
1 · AQUISIÇÃO · VARIABILIDADE RR
Medir um único batimento
O QUE ACONTECE
Estimar E, E/e′ e tempo de desaceleração (TD) a partir de um ciclo isolado em FA. O ciclo escolhido cai numa pausa longa (E alta) ou num intervalo curto (E baixa) e a estimativa sai super ou subestimada.
POR QUE ACONTECE
Em FA o enchimento depende do intervalo RR precedente — RR longo enche mais o VE e eleva a E; RR curto faz o oposto. Sem ritmo regular, um único batimento não representa a hemodinâmica média do paciente.
COMO EVITAR
- Fazer a média de 5–10 ciclos cardíacos consecutivos para cada parâmetro
- Medir com frequência cardíaca controlada (< 100 bpm)
- Preferir ciclos com intervalos RR semelhantes entre si, evitando as pausas extremas
- Reconhecer que menor variabilidade no fluxo mitral já tende a acompanhar pressões elevadas
BANDEIRA VERMELHA
Laudo de função diastólica em FA construído sobre a medida de um único ciclo.
2 · ALGORITMO · ONDA A AUSENTE
Aplicar o algoritmo do ritmo sinusal
O QUE ACONTECE
Tentar graduar disfunção diastólica por E/A ou usar critérios dependentes da onda A (relação E/A, duração da onda A, Ar–A) em um paciente que não tem contração atrial.
POR QUE ACONTECE
Na FA não há sístole atrial organizada — não existe onda A. Os parâmetros e os graus I/II/III do fluxograma sinusal não foram desenhados para esse cenário e perdem sentido fisiológico.
COMO EVITAR
- Usar o conjunto validado para FA na Etapa 1: E ≥ 100 cm/s, E/e′ septal ≥ 11, VRT > 2,8 m/s (ou PSAP > 35 mmHg) e TD ≤ 160 ms
- Contar quantos desses parâmetros estão alterados, em vez de buscar um grau
- Nenhum ou um → pressões normais; três ou mais → elevadas; dois → seguir para o refinamento
- Lembrar que IMC > 30 kg/m² reforça o cenário de ICFEp
BANDEIRA VERMELHA
Tentar classificar o grau de disfunção diastólica — o segredo é estimar se há ou não pressões elevadas.
3 · ÁTRIO ESQUERDO · CRONICIDADE
Concluir pressão elevada só pelo átrio esquerdo dilatado
O QUE ACONTECE
Ver um IVAE aumentado (no caso, 64 mL/m²) e fechar “pressões de enchimento elevadas” sem mais nada para sustentar.
POR QUE ACONTECE
Na FA o átrio esquerdo remodela e dilata cronicamente pela própria arritmia, de forma relativamente independente da pressão do momento. O volume informa cronicidade, não a hemodinâmica atual.
COMO EVITAR
- Tratar o IVAE como contexto/marcador de cronicidade, não como prova isolada
- Ancorar a decisão nos parâmetros funcionais (E/e′ septal, VRT, TD) e nos parâmetros de refinamento
- Aplicar a regra explícita das diretrizes: o volume do AE isoladamente não é diagnóstico
- Desconfiar quando o AE grande é a única evidência disponível
BANDEIRA VERMELHA
A única peça a favor de pressão elevada é o átrio esquerdo dilatado.
4 · REFINAMENTO · DESEMPATE
Parar no “indeterminado” sem usar strain atrial e S/D
O QUE ACONTECE
Com exatamente dois parâmetros alterados na Etapa 1, marcar “indeterminado” e encerrar o laudo — sem refinar.
POR QUE ACONTECE
A Etapa 2 (desempate) é justamente onde a FA se resolve, mas o strain atrial e a relação S/D ainda não fazem parte da rotina de muitos serviços, então o exame para antes da hora.
COMO EVITAR
- Medir o strain de reservatório do átrio esquerdo: SAEr < 18% apoia pressões elevadas
- Avaliar o fluxo venoso pulmonar: S/D < 1 reforça o diagnóstico
- Integrar os dois antes de assinar “indeterminado”
BANDEIRA VERMELHA
Laudo “indeterminado” em FA sem strain atrial nem S/D medidos.
5 · E/e′ · PONTO DE CORTE
Usar o ponto de corte de E/e′ do ritmo sinusal
O QUE ACONTECE
Aplicar o limiar sinusal de E/e′ médio ≥ 14 ao paciente em FA e tranquilizar-se com um valor “normal” de 12–13.
POR QUE ACONTECE
Em FA o desempenho do E/e′ é mais fraco e o ponto de corte é outro — E/e′ septal ≥ 11 já sinaliza. Transportar o ≥ 14 do ritmo sinusal subestima sistematicamente.
COMO EVITAR
- Usar o corte específico de FA (E/e′ septal ≥ 11), e não o ≥ 14 sinusal
- Tratar o E/e′ como evidência de apoio, nunca como árbitro isolado
- Combinar com VRT/PSAP e TD na contagem da Etapa 1
- Recorrer aos parâmetros de desempate (SAEr, S/D, IMC > 30) quando o E/e′ ficar na faixa intermediária
BANDEIRA VERMELHA
Paciente em FA rotulado como “normal” apenas porque o E/e′ ficou abaixo de 14.
Para incorporar hoje
3 hábitos que mudam o laudo de FA
- Em todo eco de FA, faça a média de 5–10 ciclos com FC < 100 bpm antes de medir qualquer parâmetro diastólico — é a base de tudo o que vem depois.
- Quando der “indeterminado” (dois critérios), não pare: meça SAEr e S/D — são os parâmetros de desempate que fecham o caso em FA.
- Trate o volume do átrio esquerdo como contexto de cronicidade, jamais como prova isolada de pressão elevada.
Referências
- Nagueh SF, et al. ASE 2025. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography and for HFpEF Diagnosis: An Update from the ASE. J Am Soc Echocardiogr 2025;38(7):537–569.
- Robinson S, et al. BSE 2024. The Assessment of Left Ventricular Diastolic Function: Guidance and Recommendations from the British Society of Echocardiography. Echo Res Pract 2024;11(1):16.
- Lofrano-Alves MS, et al. ABC Imagem Cardiovascular 2026. Como Eu Faço a Avaliação Ecocardiográfica das Pressões de Enchimento do Ventrículo Esquerdo. Arq Bras Cardiol: Imagem Cardiovasc 2026;39(2):e20260026.
- Nagueh SF, et al. ASE/EACVI 2016. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2016;29(4):277–314.
- Lababidi H, et al. 2025. New Algorithm for Estimating Left Ventricular Filling Pressure by Echocardiography. Circulation 2025;152(7):424–435.
Conteúdo educacional. Não substitui treinamento formal em ecocardiografia nem julgamento clínico individualizado.