A fibrilação atrial de risco intermediário saiu da opinião e entrou no ensaio randomizado
Olá! O fio desta semana é onde havia consenso, agora há ensaio — e o que se ganha e se perde nessa troca. Uma conduta classe IIa que virou randomização, uma forma de doença que deixou de não ter tratamento, e um desfecho de laboratório que se moveu sem levar o desfecho clínico junto. Foi a semana do ESC 2026. Bom plantão. 🫀
★ Destaque da semana
A fibrilação atrial de risco intermediário saiu da opinião e entrou no ensaio randomizado
Anticoagular a fibrilação atrial de risco intermediário — CHA₂DS₂-VASc de 1 no homem e 2 na mulher — era recomendação classe IIa apoiada em consenso, sem ensaio randomizado por trás.
O SINGLE-AF randomizou 1.803 pacientes na Coreia do Sul entre anticoagulante oral direto e nenhuma anticoagulação, aberto e com adjudicação cega.
Em 24 meses, o desfecho primário composto — AVC, embolia sistêmica, sangramento maior ou morte cardiovascular — ocorreu em 0,5% do grupo com DOAC e 1,5% do grupo sem (diferença −1,0 ponto percentual, IC 95% −2,0 a −0,1; HR 0,31, IC 95% 0,10 a 0,94; P = 0,03). AVC ocorreu em 3 pacientes contra 10, e não houve nenhuma morte cardiovascular em nenhum dos dois braços.
Kim D, Lee YS, Shim J et al., N Engl J Med 2026 · doi 10.1056/NEJMoa2607978 · PMID 42663303. O tamanho do efeito é grande e o limite superior do intervalo é 0,94: o ensaio inteiro somou 17 eventos primários, 4 contra 13. É um sinal, com a precisão que 17 eventos permitem — e num único país.
Leitura crítica
AMUNDSEN: a meta de laboratório caiu, o paciente não mudou
O AMUNDSEN levou o inibidor de PCSK9 para dentro da sala de hemodinâmica: primeira injeção antes da angioplastia, em 2.161 pacientes com infarto de alto risco, contra o cuidado padrão.
O desfecho primário era de laboratório — LDL abaixo de 55 mg/dL com queda de pelo menos 50% em 12 meses — e foi atingido por 82% contra 40% (OR ajustada 5,54; IC 95% 4,50 a 6,82). Em 6 semanas, a mediana de LDL era 16 mg/dL contra 56.
O desfecho clínico — morte por qualquer causa ou hospitalização cardiovascular não planejada em 12 meses — ocorreu em 14,6% contra 15,4% (OR ajustada 0,94; IC 95% 0,73 a 1,19; P = 0,59).
Montalescot G, Ferrari E, Souteyrand G et al., JAMA 2026 · doi 10.1001/jama.2026.17302 · PMID 42666092. Um ano de seguimento não é o horizonte em que se espera o benefício do LDL — e é exatamente por isso que o desfecho substituto e o desfecho clínico precisam ser lidos separados.
Cardiomiopatias
ACACIA-HCM: a forma da CMH que não tinha tratamento
A cardiomiopatia hipertrófica não obstrutiva era a forma sem terapia medicamentosa comprovada. O ACACIA-HCM randomizou 517 adultos sintomáticos para aficamten ou placebo por até 72 semanas, em desenho duplo-cego.
Em 36 semanas, o escore de qualidade de vida KCCQ subiu 11,4 pontos com a droga e 8,4 com placebo — diferença de 3,0 pontos (IC 95% 0,5 a 5,5; P = 0,02). O consumo de oxigênio de pico variou +0,64 mL/kg/min contra −0,03, diferença de 0,67 (IC 95% 0,22 a 1,11; P = 0,003).
É o primeiro resultado positivo nessa forma da doença, e a magnitude precisa ser dita na mesma frase.
Masri A, Maron MS, Bhatia A et al., N Engl J Med 2026 · doi 10.1056/NEJMoa2603021 · PMID 42663312. Queda reversível da fração de ejeção abaixo de 50% ocorreu em 10,5% com aficamten e 0,8% com placebo — programe o eco de seguimento antes de iniciar.
Consenso
Cardiomiopatia atrial: o átrio como doença, não como consequência
O consenso inverte a ordem habitual: a fibrilação atrial não seria a doença, mas o que um átrio doente produz.
Cardiomiopatia atrial reúne disfunção elétrica e mecânica do átrio, dilatação e fibrose excessiva. O documento a descreve como um contínuo — da saúde atrial à falência atrial — que imagem, eletrocardiografia e mapeamento eletroanatômico já conseguem caracterizar e graduar.
A partir daí, organiza o que se sabe sobre prevenir e reverter esse remodelamento, incluindo a evidência de remodelamento atrial reverso após controle de ritmo bem-sucedido.
Eur J Heart Fail 2026 · doi 10.1093/ejhf/xuag268 · PMID 42617069. Os próprios autores marcam o limite: a evidência hoje é em grande parte observacional ou mecanística.
Use isso hoje
No próximo laudo de eco de um paciente com fibrilação atrial, descreva o átrio esquerdo em vez de adjetivá-lo: volume indexado e, quando o serviço dispuser, o strain de reservatório — no lugar de "átrio esquerdo aumentado".
O consenso trata o átrio como substrato mensurável ao longo de um contínuo; um laudo que só diz "aumentado" não deixa acompanhar esse contínuo de um exame para o outro.
Consenso de cardiomiopatia atrial, Eur J Heart Fail 2026 (PMID 42617069).