RESUMO DE DIRETRIZ · INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Quadrupla terapia na ICFEr: o que mudou com os dados de 2024?
Síntese crítica das novas recomendações de prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com ICFEr.
Nível:
Avançado
Leitura:
5 min
Base:
ESC 2024
O manejo contemporâneo da IC com fração de ejeção reduzida exige uma abordagem rápida e integrada, estabelecendo como pilar fundamental o início simultâneo ou em curto intervalo das quatro classes de drogas.
Ao contrário do sequenciamento clássico que levava meses para atingir as doses-alvo, a diretriz atual enfatiza que cada pilar atua em uma via fisiopatológica distinta, proporcionando benefício incremental imediato na sobrevida e redução de hospitalizações.
Os 4 pilares — recomendação vigente
Inibidores da Neprilisina / ECA
1
ARNI (Sacubitril/Valsartana) preferencial ou IECA/BRA.
Beta-bloqueadores
2
Carvedilol, Metoprolol (succinato) ou Bisoprolol.
Antagonistas de MR
3
Espironolactona ou Eplerenona.
Inibidores de SGLT2
4
Dapagliflozina ou Empagliflozina.
Fonte: Classe I (nível A) conforme recomendações internacionais.
O que mudou — antes × agora
Aspecto
Era pré-2022
Recomendação atual
Sequência de início
Escalonada (um por vez)
Simultânea ou sequência rápida
Tempo até quadrupla completa
6 a 12 meses
Idealmente em até 4 semanas
ARNI vs IECA na internação
IECA primeiro
ARNI de início de novo (Classe I)
iSGLT2 em não-diabético
Uso restrito ao DM2
Mandatório independente de glicemia
Finerenona em ICFEr
Evidência limitada
Recomendada para redução de risco CV
Vericiguat
Não contemplado
Opção em IC descompensada recente
As 3 mudanças que importam na prática
01
O QUE MOSTROU
A estratégia de alta intensidade (atingir doses plenas em 2 semanas pós-alta) reduziu em 34% o risco de morte ou rehospitalização em 180 dias contra o cuidado usual.
O QUE ISSO SIGNIFICA
Inertia terapêutica mata. O acompanhamento deve ser semanal no primeiro mês, com foco total em atingir as metas de dose o mais rápido possível.
CUIDADOS
Monitorar potássio e função renal a cada passo da titulação, mas sem suspender os fármacos preventivamente diante de aumentos discretos da creatinina.
Titulação acelerada (STRONG-HF)
EVIDÊNCIA FORTE
02
O QUE MOSTROU
O início do Sacubitril/Valsartana em pacientes hospitalizados que nunca usaram IECA mostrou-se seguro e superior ao Enalapril na redução de NT-proBNP.
O QUE ISSO SIGNIFICA
Não precisamos mais 'tentar' o IECA e converter depois. Se o paciente está estável na enfermaria, o ARNI é a escolha de primeira linha.
CUIDADOS
Atenção à pressão sistólica. Exige PAS mínima de 100 mmHg para início seguro e ausência de doses crescentes de diurético IV nas últimas 6h.
ARNI já na internação (De Novo)
CONSENSO ESC 2024
03
O QUE MOSTROU
Dapagliflozina e Empagliflozina reduziram morte CV e hospitalização em pacientes com ICFEr, independente da presença de Diabetes Mellitus tipo 2.
O QUE ISSO SIGNIFICA
As gliflozinas agora são drogas cardiológicas para insuficiência cardíaca e renal, e não apenas antidiabéticos.
CUIDADOS
Higiene perineal rigorosa para evitar infecções fúngicas genitais e atenção à volemia, pois a droga possui efeito diurético osmótico leve.
iSGLT2 sem critério diabético
CLASSE I A
SÍNTESE CRÍTICA
O que ainda não está resolvido
Apesar do avanço na ICFEr, o estudo FINEARTS-HF trouxe discussões sobre a Finerenona na HFpEF, mas na prática de consultório, o sequenciamento para pacientes limítrofes ainda gera dúvidas.
O uso do Vericiguat permanece restrito a cenários de IC recentemente descompensada (pós-internação), não sendo uma droga de rotina para todos os perfis.
Suplementações como Acetilcisteína, vitamina D, ômega-3 e ferro IV (fora da deficiência absoluta) continuam sem evidência robusta de mudança de desfecho duro.
Lembre-se: a maior parte é estrutural. Medicar o sintomático sem olhar a fração de ejeção e a causa base é o erro mais comum no manejo tardio.
3 pontos que mudam sua próxima consulta
PARA HOJE
1
Inicie os 4 pilares em doses baixas no mesmo encontro. Não espere a titulação de um para começar o outro.
2
1
O ARNI deve entrar na internação assim que o paciente estabilizar a volemia, garantindo proteção precoce.
3
Prescrever iSGLT2 não pede HbA1c elevada. O benefício é hemodinâmico e renal, não glicêmico.
2
3
Doses iniciais e dose-alvo
Droga
Dose Inicial
Dose-alvo
Observação
Carvedilol
3,125 mg 12/12h
25-50 mg 12/12h
Titular a cada 2 semanas
Bisoprolol
1,25 mg 1x/dia
10 mg 1x/dia
Cuidado em DPOC grave
Sacubitril/valsartana
24/26 ou 49/51 mg 12/12h
97/103 mg 12/12h
Washout de 36h se usar IECA
Espironolactona
12,5-25 mg 1x/dia
50 mg 1x/dia
Monitorar K+ e Cr
Dapaglifozina
10 mg 1x/dia
10 mg 1x/dia
Dose fixa desde o início
Empaglifozina
10 mg 1x/dia
10 mg 1x/dia
Filtração glomerular > 20
REFERÊNCIAS
- McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2023.
- Mebazaa A, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapy for heart failure ( STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. The Lancet. 2022.
- Packer M, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure ( EMPEROR-Reduced). N Engl J Med. 2020.
- McMurray JJV, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction ( DAPA-HF). N Engl J Med. 2019.
- Morrow DA, et al. Transition to Sacubitril/Valsartana in Patients Hospitalized With New-Onset or Decompensated Heart Failure ( PIONEER-HF). Circulation. 2019.
- Velazquez EJ, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med. 2019.
- Solomon SD, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction ( FINEARTS-HF). N Engl J Med. 2024.
Aviso: Este conteúdo possui caráter estritamente educativo para profissionais de saúde. As condutas médicas devem ser individualizadas conforme o julgamento clínico e as condições específicas de cada paciente. Baseado nos destaques do ESC 2024.